《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期

CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 欢迎关注本刊公众号 501

·指南与共识·

子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版)

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会

[关键词] 子宫内膜癌;诊断;治疗;指南

DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.08

中图分类号:R737.33 文献标志码:A 文章编号:1007-3639(2021)06-0501-12

子宫内膜癌在中国居女性生殖系统恶性肿 瘤的第二位，在发达国家居首位[1-2]。据2019年 国家癌症中心统计，中国子宫内膜癌发病率为 10.28/10万，死亡率为1.9/10万。相关危险因素包 括持续雌激素暴露[如卵巢排卵功能障碍，分泌 雌激素的卵巢肿瘤(无孕激素保护的雌激素替代 治疗，选择性雌激素受体调节剂治疗，如他莫昔 芬等)]、代谢异常(如肥胖、糖尿病)、初潮 早、未育、绝经延迟、携带子宫内膜癌遗传易感 基因，如林奇综合征(Lynch syndrome)以及高 龄等。近年来，由于高脂高热饮食和低运动量生 活方式的影响，子宫内膜癌在我国的发病率呈上 升趋势。

约有70%的子宫内膜癌诊断时肿瘤局限于子 宫体，属临床早期，预后较好。部分患者可能因 忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状而失 去早期诊断和治疗的机会。

子宫内膜癌的预后与发病年龄、分期、肿瘤 的分化程度、病理学类型有关，高龄、分期晚、 低分化的患者预后更差[3-4]。临床上可将子宫内 膜癌分为I型和II型(Bokhman分型)[5]，I 型为激素依赖型，病理类型以子宫内膜样癌为 主，预后较好;II型为非激素依赖型，主要包括 浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等，预后较差。

子宫内膜癌的主要治疗手段为手术和放化 疗。近年来，随着临床研究的开展，靶向治疗和 免疫治疗也在子宫内膜癌中显示出良好的疗效。 此外，基因检测的广泛应用，不仅为Lynch综合 征等遗传性子宫内膜癌的诊断提供依据，更为子

宫内膜癌的分子分型和靶向药物的选择提供指 引。临床医师需要综合分析患者的临床、病理 学、分子特征等因素，结合指南推荐，在规范诊 疗的基础上为患者制定个体化的治疗措施。本指 南的更新基于重要的临床研究结果，为临床诊治 提供参考。

1 遗传咨询与干预

子宫内膜癌绝大部分为散发性，但约有 5%的患者为遗传性子宫内膜癌。以错配修复 (mismatch repair，MMR)系统基因胚系突变 为特征的Lynch综合征是最常见的遗传性子宫 内膜癌，其他还包括以PTEN基因胚系突变为主 要特征的Cowden综合征等。遗传性子宫内膜癌 患者平均发病年龄较散发性患者小10~20岁。 Lynch综合征为常染色体显性遗传性疾病，患 者及其家族成员具有DNA MMR系统(MLH1、 MSH2、MSH6和PMS2)之一或EPCAM基因的 胚系突变。Lynch综合征也是最常见的遗传性 结直肠癌，患者80岁前患结直肠癌的风险为 8.7%~61.0%，女性患子宫内膜癌风险为21.0% ~57.0%，患卵巢癌风险为≤1.0%~38.0%。此 外，患者发生胃、小肠、肝、胆和泌尿系统恶性 肿瘤的风险也较普通人群增加[6-11]。 1.1 子宫内膜癌患者Lynch综合征的筛查

在条件允许时，建议对所有子宫内膜癌患者 行Lynch综合征筛查。在条件有限时，至少对以 下子宫内膜癌患者进行Lynch综合征筛查:

(1) ≤60岁时诊断为子宫内膜癌。

(2) 任何年龄被诊断为子宫内膜癌，同时具有

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以下一个或几个危险因素:患者本人同时或先后 患有Lynch综合征相关癌症;一位一级亲属在60 岁或更年轻时患Lynch综合征相关癌症;病理学 检查强烈提示Lynch综合征相关癌症。

针对子宫内膜癌组织进行Lynch综合征的 筛查，包括采用免疫组织化学检测肿瘤组织 MMR蛋白，或检测肿瘤组织微卫星不稳定性 (microsatellite instability，MSI)。如果一个或多 个MMR基因产物表达缺失或MSI高(MSI-high， MSI-H)时，均应高度怀疑Lynch综合征的可能 性，建议患者接受遗传咨询，必要时进行基因检 测以明确诊断。如免疫组织化学检查未见MMR蛋 白表达缺失，但根据患者家族史或其他情况高度 怀疑Lynch综合征时，也应建议患者进行遗传咨询 和进一步检查。肿瘤组织MMR免疫组织化学检查 和MSI检测对Lynch综合征筛查的敏感性均能达到 90%以上，但免疫组织化学检查更为简便，且成 本较低。

1.2 Lynch综合征患者的管理

对已确诊Lynch综合征的患者，应进行长期的 监测和健康管理，并采取预防措施，及早发现癌 前病变，降低Lynch综合征相关恶性肿瘤的发病风 险和死亡率。

首先应进行充分的健康教育，让患有Lynch 综合征的女性认识到罹患子宫内膜癌、结直肠 癌、卵巢癌和其他恶性肿瘤的风险[6]。对子宫 内膜癌的筛查，一般可以从35岁开始监测，亦可 根据患者特定基因突变类型和家族史，来确定开 始监测子宫内膜的年龄。建议每年进行子宫内膜 取样或经阴道超声检查监测子宫内膜情况[12]。 并建议定期进行肠镜检查，以降低患结直肠癌的 风险。

携带胚系MLH1、MSH2、MSH6基因突变的 女性，完成生育后，可考虑在40岁之前接受预防 性的子宫和双附件切除，以降低子宫内膜癌和卵 巢癌的发病风险[13]。这类患者术后可采用激素 替代治疗，直至自然绝经年龄。在未切除子宫和 双侧附件之前，Lynch综合征的女性患者可使用 口服避孕药，以降低子宫内膜癌和卵巢癌的发病 风险。口服阿司匹林有助于预防Lynch综合征结

直肠癌的发生。

2 诊断

2.1 症状与体征

2.1.1 不规则阴道流血、排液 约90%的子宫内膜癌患者有不规则阴道流血

症状，通常发生在绝经后。有的患者表现为阴道 异常排液，可为浆液性或血性分泌物。围绝经期 患者可以表现为月经量增多、月经期延长、月经 淋漓不尽、月经间期出血等。应注意一些子宫内 膜良性病变同样可以引起类似症状，如子宫内膜 息肉、子宫内膜增生等。 2.1.2 子宫增大及其他晚期表现

因大部分子宫内膜癌诊断时为早期，体检往 往没有子宫增大等阳性体征。若肿瘤侵犯子宫颈 内口，导致子宫腔积血或积脓，可引起下腹胀痛 及痉挛样疼痛。晚期患者因癌组织侵犯周围组织 或神经可引起下腹及腰骶部疼痛。

2.2 评估

初次评估包括现病史、既往史、家族史、体 格检查、影像学检查、子宫颈细胞学检查、子宫 内膜活检等。通过子宫内膜活体组织病理学检查 可以明确诊断，并进行初步的临床分期。 2.2.1 子宫内膜活检

结合患者临床表现和辅助检查，高度怀疑 子宫内膜病变时，应进行子宫内膜活检以明确 诊断。子宫内膜活检方式包括子宫内膜吸取活 检、诊断性刮宫或宫腔镜下诊断性刮宫等。子 宫内膜活体组织病理学检查是确诊子宫内膜癌 的“金标准”。病理学检查报告需要详细地描 述病理学类型及分化程度等特征，必要时需进 行免疫组织化学检查。

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2.2.2 影像学检查 术前的影像学检查可以了解子宫肌层浸润深

度和腹膜后淋巴结状况，帮助诊疗方案的制定。 1 超声检查是子宫内膜癌最常用的检查方法， 盆腔超声可以初步了解子宫体大小、子宫内膜厚 度、肌层浸润情况、附件有无占位等，经阴道彩 超检查的准确性更高。2 盆腹腔增强MRI或增强 CT。用于评估子宫肿瘤累及范围、盆腹腔淋巴结 及其他器官累及情况。首选增强MRI，其对评估 子宫内膜癌灶子宫肌层浸润深度和范围、子宫颈 间质受累情况具有较高的特异性[15-17]。3 胸部影 像学检查推荐胸部CT扫描[18]。4 对于有可疑远 处转移的患者，推荐全身PET/CT检查[19]。 2.2.3 肿瘤标志物检测

对于子宫内膜癌，尚无特异敏感的肿瘤标

志物可用于诊断与随访。对于有子宫外病变的

患者，糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，

CA125)有助于监测临床治疗效果。但炎症或者

放射损伤等因素也会引起CA125异常升高，而

有些患者(如阴道孤立转移)的CA125可能并不

升高。因此，在缺乏其他临床表现时，CA125

不能准确预测复发[20]。人附睾蛋白4(human

epididymal protein 4，HE4)的检测对子宫内

膜癌患者的诊断和预后预测可能有一定的参考 价值[21-22]。

3 子宫内膜癌的分类

2020年世界卫生组织(World Health Organi- zation，WHO)对子宫内膜癌病理学类型进行了 修订，并整合了子宫内膜癌的分子分型。 3.1 子宫内膜癌主要病理学类型

(1) 子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma) 非特指型(non otherwise-specified，NOS): POLE超突变型内膜样癌(POLE-ultramutated endometrioid carcinoma)、错配修复缺陷型内 膜样癌(mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma)、p53突变型内膜样癌(p53-mutated endometrioid carcinoma)、无特异性分子谱的内 膜样癌(no-specific molecular profile endometrioid carcinoma)。

(2) 浆液性癌非特指型(serous carcinoma

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NOS)。

(3) 透明细胞癌非特指型(clear cell carcinoma

NOS)。

(4) 未分化癌非特指型(carcinoma，undiffer-

entiated，NOS)。

(5) 混合细胞癌(mixed cell carcinoma)。

(6) 中肾腺癌(mesonephric adenocarcinoma)。 (7) 鳞状细胞癌非特指型(squamous cell

carcinoma NOS)。

(8) 黏液性癌，肠型(mucinous carcinoma，

intestinal type)。

(9) 癌肉瘤非特指型(carcinoma NOS)。

3.2 子宫内膜癌分子分型

2013年，癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas，TCGA)根据全基因组测序基 因特征(有无POLE基因超突变、MMR缺失、 拷贝数变异等)将子宫内膜癌分为4种分子类 型[23]。此后基于TCGA分子分型，不同的组织 机构制定了对这4种分型的命名和诊断流程， 方法大同小异，对4种分子分型的命名整合如 下:1 POLE超突变型;2 MSI-H型(微卫星 不稳定型)或错配修复系统缺陷(mismatch repair-deficient，dMMR)型;3 微卫星稳定 (microsatellite stability，MSS)型或无特异性分 子谱(no-specific molecular profile，NSMP)型或 低拷贝型;4 p53突变型或高拷贝型。子宫内膜 癌分子分型有助于预测患者预后和指导治疗。其 中POLE超突变型预后极好，这类患者如果手术 分期为I~II期，术后可考虑随访，不做辅助治 疗。MSI-H型预后中等，对免疫检查点抑制剂的 治疗敏感，但目前的证据仅限于晚期和复发病 例。MSS型预后中等，对激素治疗较敏感，年轻 患者保育治疗效果较好。p53突变型预后最差， 对化疗可能敏感。

子宫内膜癌分子分型在不依赖肿瘤形态学 特征的前提下，通过分子特征进行分类，提升 了子宫内膜癌诊断的准确性和可重复性。结合 临床病理学特征和分子分型对子宫内膜癌进行 风险分层和指导临床诊疗是今后子宫内膜癌诊 疗的方向。

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4 手术病理分期

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) 表 1 子宫内膜癌2009年FIGO手术—病理学分期

子宫内膜癌多采用手术病理学分期[24]。目 前采用的子宫内膜癌的分期包括第8版美国癌症 联合会(American Joint Committee on Cancer， AJCC)的TNM分期(2017年版)和国际妇产科 联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)的FIGO分期(2009年版)。 具体见表1、2。

手术病理学分期需通过全面分期手术，对子 宫、输卵管、卵巢及淋巴结等进行病理学评估后 进行分期[25]。然而，并非所有子宫内膜癌患者 都适合用手术病理学分期，如部分年轻的希望保 留生育功能的患者、有严重的内科疾患或手术禁 忌证无法接受手术的患者、单纯放疗或需要术前

分期

I IA

IB II

III IIIA

IIIB IIIC

IIIC1 IIIC2

IV IVA

IVB

描述

肿瘤局限于子宫体

肿瘤浸润深度＜1/2肌层

肿瘤浸润深度≥1/2肌层 肿瘤侵犯子宫颈间质，但无子宫体外蔓延 肿瘤局部和(或)区域扩散 肿瘤累及子宫浆膜层和(或)附件 阴道和(或)子宫旁受累 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴结转移，伴或不伴盆腔淋巴结转移 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移

TNM分期 FIGO分期

原发肿瘤定义(T) TX

T0

T1

表 2 子宫内膜癌TNM(2017年)和FIGO(2009年)手术分期系统

标准

原发肿瘤无法评估

无原发肿瘤证据

肿瘤局限于宫体，包括子宫颈腺体累及 肿瘤局限于子宫内膜或浸润子宫肌层小于1/2 肿瘤浸润子宫肌层大于等于1/2 肿瘤浸润子宫颈间质结缔组织，但未超出子宫。不包括子宫颈腺体累及 肿瘤累及浆膜、附件、阴道或宫旁 肿瘤累及浆膜和(或)附件(直接浸润或转移) 阴道累及(直接浸润或转移)，或子宫旁累及 肿瘤浸润膀胱黏膜和(或)肠黏膜大泡性水肿不足以将肿瘤定义为T4

区域淋巴结无法评估

无区域淋巴结转移

区域淋巴结见孤立肿瘤细胞≤0.2 mm

盆腔区域淋巴结转移

盆腔区域淋巴结转移(转移灶直径＞0.2~2.0 mm) 盆腔区域淋巴结转移(转移灶直径＞2.0 mm) 腹主动脉旁淋巴结转移，伴或不伴盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁区域淋巴结转移(转移灶直径＞0.2~2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁区域淋巴结转移(转移灶直径＞2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴结转移

无远处转移

远处转移(包括转移至腹股沟淋巴结、腹腔内病灶、肺、肝或骨)

(不包括转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结、阴道、子宫浆膜面或附件)

尽管腹水或腹腔冲洗液细胞学检查结果不影响FIGO分期，但是细 胞学阳性是不良预后因素，因此仍应常规送检，并单独报告

T1a

T1b T2

T3 T3a

T3b T4

I IA

区域淋巴结定义(N) NX

N0

N0 (i+) N1

N1mi

N1a N2

N2mi

N2a

IIIC1 IIIC1 IIIC1 IIIC2 IIIC2 IIIC2

IB II

III IIIA

IIIB IVA

如仅通过前哨淋巴活检发现有转移， N前加sn

远处转移定义(M) M0

M1 IVB

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放疗的患者。对这些患者仍采用1971年FIGO发 布的临床分期标准[26]。

5 治疗

5.1 基本原则

子宫内膜癌治疗以手术为主，放疗和化疗是 常用的辅助治疗方式。制定治疗方案应结合患者 的年龄、病理学类型和分子分型、临床(影像) 分期、体能状态等综合考虑决策。

手术可采用开腹、经阴道、腹腔镜或机器人 手术系统等方式。无论采取何种手术方式，均要 坚持无瘤原则，子宫切除后应完整取出，禁止采 用子宫粉碎术取标本。肿瘤局限于子宫者(临床 I/II期)应行全面分期手术，推荐术中取腹腔 冲洗液送细胞病理学检查，并作记录。术中全面 探查评估腹膜、膈肌以及腹腔器官，并对可疑处 取样活检。

对临床I/II期的子宫内膜癌，前哨淋巴结 定位切除是系统性淋巴结清扫的可选择替代方 案。但前哨淋巴结定位切除可能更适合于中低危 患者(不存在任何高危因素或仅存在以下一个高 危因素:深肌层浸润、G2或G3、Ia期非内膜样 癌无肌层浸润)。如果一侧盆腔未检出前哨淋巴 结，则该侧需行系统性淋巴结切除术。推荐对前 哨淋巴结进行病理超分期。

对年龄＜45岁的低级别子宫内膜样癌、子宫 肌层浸润＜1/2、术前检查和术中评估无卵巢累及 和子宫外转移证据的绝经前患者，可考虑保留 卵巢，但应切除双侧输卵管。对有胚系BRCA突 变、Lynch综合征或子宫内膜癌家族史的患者， 不建议保留卵巢。

对有子宫外转移的晚期患者，经多学科协作 团队(multi-disciplinary team，MDT)评估能完 全切除病灶，且手术风险和对术后生活质量的影 响可被接受者，可考虑行肿瘤细胞减灭术(包括 切除肿大淋巴结)。如果基于影像学检查和手术 探查发现有明显子宫外转移病灶，为了分期目的 进行淋巴结切除是不必要的。 5.2 子宫内膜癌初始治疗[27] 5.2.1 病灶局限于子宫体

按照手术分期原则进行全面分期手术。基本术

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式为全子宫切除术+双附件切除术±盆腔和腹主动 脉旁淋巴结切除术，术中取腹腔冲洗液送细胞学检 查。可选择前哨淋巴结活检结合病理学超分期替 代淋巴结系统切除。对诊刮病理学检查结果为子 宫内膜浆液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，应 切除大网膜或进行大网膜活检。对先前接受了不 完全分期手术的中高危或高危患者，应考虑进行 再分期手术。

对有手术禁忌证的患者，可选择盆腔外照射放 疗±阴道近距离放疗。少数患者可考虑内分泌治疗。 5.2.2 子宫颈疑有/已有肿瘤浸润

子宫颈活检、子宫颈管搔刮病理学检查结 果为阳性，或盆腔MRI检查显示子宫颈间质受累 者，可行全子宫切除或广泛全子宫切除为基础的 分期手术。目前无证据显示广泛全子宫切除术较 全子宫切除术能改善这些患者的预后。不适合手 术者可先行盆腔外照射放疗+阴道近距离放疗±系 统治疗，放疗后必要时可再考虑手术治疗。 5.2.3 病变超出子宫

临床体检和影像学检查发现有子宫外病灶的 患者，需充分评估是否适合行初始手术治疗。

(1) 病变已超出子宫，但仍局限于腹、盆腔内 者，可行肿瘤细胞减灭术，包括全子宫切除+双 附件切除术±淋巴结切除(切除肿大的淋巴结)± 腹盆腔内肿物切除±大网膜切除等，术后给予系 统治疗。也可考虑新辅助化疗后再手术。

(2) 出现远处转移者，则以系统治疗为主，根 据系统治疗的效果，再次评估是否可以手术治疗 (姑息性子宫+双附件切除)和(或)盆腔放疗。

(3) 局部扩散但不适合手术者，也可先行盆腔 外照射±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评 估是否可以手术治疗。

5.3 术后辅助治疗[13]

子宫内膜癌患者术后应根据病理学危险因素 进行分级(表3)，以决定是否需要辅助治疗及 其方法。

5.3.1 低危子宫内膜癌

对低危子宫内膜癌，包括I/II期POLE超突 变型和IA期dMMR/NSMP内膜样癌+低级别+无 或局灶淋巴脉管间隙浸润(lymphovascular space

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表 3 预后危险因素定义和分组(引自ESGO/ESTRO/ESP 2020子宫内膜癌指南)

危险分组 分子分型未知

*

低危 IA期内膜样癌+低级别 +LVSI无或局灶

中危 IB期内膜样癌+低级别*+LVSI无或局灶 IA期内膜样癌+高级别*+LVSI无或局灶

IA期非内膜样癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、 癌肉瘤、混合细胞癌)不伴肌层浸润

高-中危 I期内膜样癌+弥漫LVSI，无论级别与浸润深度 IB期内膜样癌+高级别*，无论LVSI状态

II期

高危 III~IVA期，无残留病灶 I~IVA期，非内膜样癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、 癌肉瘤、混合细胞癌)伴肌层浸润，无残留病灶

晚期转移 III~IVA期伴残留病灶 IVB期

分子分型已知△

I~II期，POLEmut内膜样癌，无残留病灶 IA期dMMR/NSMP内膜样癌+低级别*+LVSI无或局灶

IB期dMMR/NSMP内膜样癌+低级别*+LVSI无或局灶 IA期dMMR/NSMP内膜样癌+高级别*+LVSI无或局灶 IA期p53abn和(或)非内膜样癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、 癌肉瘤、混合细胞癌)不伴肌层浸润

I期dMMR/NSMP内膜样癌+弥漫LVSI，无论级别或浸润深度 IB期dMMR/NSMP内膜样癌高级别*，无论LVSI状态 II期dMMR/NSMP内膜样癌

III~IVA期，dMMR/NSMP内膜样癌无残留病灶 I~IVA期，p53abn内膜样癌伴肌层浸润，无残留病灶 I~IVA期dMMR/NSMP非内膜样癌(浆液性癌、未分化癌、癌肉瘤)， 伴肌层浸润，无残留病灶

III~IVA期伴残留病灶，任何分子分型 IVB期，任何分子分型

△:对III~IVA期POLEmut子宫内膜样癌和I~IVA期dMMR或NSMP透明细胞癌伴肌层浸润者，没有充分的数据将这些患者分配到分子分型 的预后危险组别中去。建议进行前瞻性登记;*:根据FIGO分级两分类，G1和G2定义为低级别，G3为高级别

invasion，LVSI)的患者，不推荐进行辅助治 疗。POLE超突变型的III/IVA期患者是否属于低 危子宫内膜癌，目前尚无定论，也缺乏不进行辅 助治疗的证据，推荐患者参加前瞻性临床试验。 5.3.2 中危子宫内膜癌

近距离腔内放疗可以减少中危子宫内膜癌 患者的复发风险，对中危患者也可不进行辅助治 疗，尤其是60岁以下的患者。已知分子分型后， p53abn内膜样癌局限于内膜层或不伴肌层浸润 者，通常不建议辅助治疗。 5.3.3 高-中危子宫内膜癌

淋巴结分期为pN0患者，近距离放疗可减少 高-中危子宫内膜癌的复发。弥漫LVSI和II期患 者可考虑辅助盆腔外照射，或考虑辅助化疗，特 别是高级别和(或)弥漫LVSI的情况。患者如果 能密切随访，也可以选择不进行辅助治疗。

未进行淋巴结分期手术(cN0/pNx)的高-中 危患者，推荐术后进行盆腔外照射，尤其是弥漫 LVSI和(或)II期患者。除放疗外也可考虑增加 辅助化疗，尤其是高级别和(或)弥漫LVSI时。 对高级别不伴LVSI的患者以及II期内膜样癌G1患 者可选择单纯阴道近距离放疗。 5.3.4 高危子宫内膜癌

推荐术后进行盆腔外照射联合化疗。单纯化

疗可作为替代方案。癌肉瘤的术后治疗参照高危 内膜癌治疗方案，而不是子宫肉瘤方案。 5.3.5 晚期子宫内膜癌有术后残留病灶的辅助治疗

接受手术治疗的III/IV期子宫内膜癌患者， 如果术后有残留的转移淋巴结病灶、术后切缘阳 性(包括阴道切缘阳性、盆侧壁受累)、或盆腔 内病灶残留者，应经MDT讨论，采用化疗±放疗 的个体化治疗方法。 5.4 已行不完全分期手术患者的处理[28] 5.4.1 观察

IA期+低级别+LVSI阴性+年龄＜60岁， 或IA期+高级别+LVSI阴性+无肌层浸润+年 龄＜60岁的患者，可考虑随访观察。 5.4.2 阴道近距离放疗

IA期+LVSI阴性+高级别+年龄＜60岁， 或IB期+低级别+LVSI阴性+年龄＜60岁，应 先行影像学检查，若影像学检查阴性，给予阴道 近距离放疗。

5.4.3 补充分期手术 IA期+任何级别+LVSI阳性，或IB期+

低级别+LVSI阳性，或IB期+高级别±LVSI， 或II期患者，可直接补充行手术进行全面分期。 也可先行影像学检查，若影像学检查阴性，按照 I期或II期给予相应的辅助治疗。若影像学检查

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可疑或阳性，应进行再次手术分期或对可疑病灶 进行病理学检查确诊。 5.4.4 系统治疗±盆腔外照射±阴道近距离放疗

适用于初次手术已确定为IIIA期以上的患者。 6 要求保留生育功能患者的治疗及监测 6.1 保留生育功能患者需满足的条件

必须同时满足以下条件:

(1) 诊断性刮宫病理学检查结果为分化好

(G1)的内膜样癌，建议经三级医院的病理学专 家评估确认。

(2) 增强MRI(首选)或者阴道超声检查发现 病变局限于子宫内膜。影像学检查无其他可疑转 移病灶。

(3) 没有内分泌药物治疗或妊娠的禁忌。

(4) 患者有强烈的保留生育愿望，对子宫内膜癌 保留生育功能治疗所存在的风险充分知情同意。 6.2 保留生育功能治疗的方法

(1) 治疗前需要由生殖医学专家进行生育力相 关评估，且确认未怀孕。

(2) 子宫内膜癌组织需行MMR蛋白或MSI检 测。以下情况应进行遗传咨询和进一步胚系基因 检测:存在MMR异常或MSI(排除MLH-1启动子 甲基化);MMR表达正常或MSS，或未行MMR 筛查，但有子宫内膜癌和(或)结直肠癌家族 史者。

(3) 采用以孕激素为基础的连续治疗:可口服 醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮，或使用左炔诺孕 酮子宫内装置[29-31]。

(4) 进行体重管理和生活方式指导。

(5) 在治疗期间，每3~6个月进行子宫内膜病 理学检查评估，可采用诊断性刮宫或宫腔镜下子 宫内膜活检，推荐宫腔镜检查评估子宫内膜。

(6) 治疗6~12个月后，子宫内膜病理学检查 评估证实完全缓解者，鼓励妊娠。如暂时无生育 要求，应予以孕激素保护子宫内膜。

(7) 完全缓解患者也应严密随访，每6个月进 行1次子宫内膜活检。

(8) 建议患者完成生育后进行全子宫+双侧输

卵管切除±卵巢切除±分期手术。根据术后的危险 因素决定后续治疗[13，28，32]。

(9) 如果激素治疗期间病情进展，或治疗 6~12个月子宫内膜癌持续存在者，建议手术治疗 (全子宫+双侧输卵管切除±卵巢切除±淋巴结 切除)。根据患者年龄及基因检测结果，评估决 定是否保留卵巢和是否需要后续治疗。 7 子宫内膜癌的放疗

7.1 放疗原则

放疗主要用于子宫内膜癌的术后辅助治疗。 对于不适合手术的各期子宫内膜癌的患者，也可 选择放疗，包括体外照射和(或)近距离腔内照 射。放疗前必须进行影像学检查以评估局部照射 范围和排除远处转移。一般体外放疗包括盆腔区 域和(或)腹主动脉区域。单独近距离放疗可以 用于术前或术后的辅助放疗。 7.2 放疗范围及剂量

放疗技术推荐使用适形调强放疗(intensity- modulated radiotherapy，IMRT)。

(1) 盆腔放疗的靶区应包括肉眼可见的病灶 (如果存在)、髂总、髂外、髂内、闭孔、宫 旁、骶前淋巴结区域、阴道上部和阴道旁组织 (子宫颈受累的患者)。

(2) 如术后病理学或影像学检查结果显示腹主 动脉旁区域淋巴结阳性，应给予延伸野放疗。延 伸照射野应包括盆腔区、整个髂总和腹主动脉旁 淋巴结区。延伸野的上界取决于临床情况，但至 少应到达肾血管上方1~2 cm。

(3) 盆腔的照射区域，特别是在子宫切除术 后，应考虑肠管和膀胱充盈的影响。临床靶体 积(clinical target volume，CTV)包括器官运动 和变形范围的内靶区(internal target volume， ITV)，应完全在照射野中覆盖。

(4) 亚临床病灶区域放疗剂量通常应用45~ 50 Gy。如术后病理学检查显示子宫切除术后阴 道切缘阳性或肿瘤近阴道切缘，可以考虑联合阴 道近距离放疗。黏膜表面4~6 Gy×2~3次为阴道 近距离放疗推量时的常用方案。

(5) 术后如果有肉眼残留的病灶，并且可以被 准确定位，在考虑周围正常组织可以耐受的前提 下，可以推量照射至60~70 Gy。

(6) 对于肿大淋巴结，在周围正常组织可以耐

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中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版)

受的前提下，可以推量照射至60~65 Gy。

(7) 近距离放疗应在阴道切缘愈合后尽早开 始，一般在6~8周最好，原则上不超过12周。近距 离放疗采用阴道表面或阴道黏膜下0.5 cm，剂量通 常视体外放疗剂量而定。子宫切除术后阴道近距 离放疗范围不应该超过阴道上2/3，对弥漫脉管瘤

栓或切缘阳性者，阴道放疗范围可延长。

(8) 对单独高剂量率(high dose rate，HDR) 阴道近距离放疗，放疗方案包括黏膜表面 6 Gy×5次、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy× 4次，虽然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常应 用，但在某些病例中，使用更小的分割可能会进

最佳证据，如果单独使用近距离放疗，剂量应 至少达到48 Gy;如果近距离照射与外照射联 合，剂量应增加至65 Gy。如果能利用MRI勾 画出残留肿瘤，则建议此处剂量(gross tumor volume，GTV)可增加至80 Gy及以上。 8 子宫内膜癌的系统治疗

8.1 系统治疗原则

基于目前的研究结果，大部分子宫内膜癌患 者不需要接受系统治疗。对于转移性/复发性子 宫内膜癌患者，或高危型患者术后的辅助治疗， 在能耐受的前提下，联合化疗方案是系统治疗的 首选。

一步减少毒性。 激素治疗主要用于广泛转移、雌激素

(9) 对无放疗史的复发性子宫内膜癌患者， 放疗野应根据复发病灶个体化设计。可以考虑 在总剂量等效于75~80 Gy的低剂量率(low dose rate，LDR)照射的方案中，插入1~2次的HDR 照射。

(10) 组织间插植近距离放疗是将多根针/导管 插入肿瘤病灶，可以使靶区的剂量最大化，而对 危及器官的剂量最小化。三维治疗计划允许在 CT和(或)MRI上通过剂量-体积直方图对目标 靶区和危及器官进行体积剂量描绘。剂量和分次 取决于先前的放疗剂量、靶区体积和危及器官剂 量，并将近距离放疗剂量统一换算成相当于2 Gy 时的等效生物剂量，即EQD2，便于与外照射剂 量叠加计算。

(11) 用于根治性治疗的近距离放疗剂量应基 于临床情况个体化。建议采用基于CT和(或) MRI的三维近距离放疗，照射范围包括子宫 体、子宫颈和阴道上部1~2 cm。基于现有的

受体(estrogen receptor，ER)/孕激素受体 (progesterone receptor，PR)阳性、分化好的子 宫内膜样癌患者。

目前，分子靶向药物用于子宫内膜癌治疗 的原则是:1 有阳性的生物标志物;2 用于 二线及以上的治疗。

8.2 化疗方案[28](表4)

转移性/复发性子宫内膜癌或高危型患者术 后辅助系统治疗方案引自美国国立综合癌症网 络(National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)子宫体肿瘤指南2021年第1版(2021. V1)。卡铂联合紫杉醇是治疗晚期、转移性或 复发性子宫内膜癌的首选化疗方案。其他常用方 案或药物包括:多西他赛联合卡铂、多柔比星联 合顺铂、卡铂联合紫杉醇方案加贝伐珠单抗、脂 质体多柔比星、白蛋白结合型紫杉醇、拓朴替康 等。对病理学类型为癌肉瘤的患者，紫杉醇联合 卡铂(TC方案)也是首选的化疗方案，其他可

表 4 转移性/复发性子宫内膜癌或高危型患者术后辅助系统治疗方案(引自NCCN子宫体肿瘤指南2021.V1)

首选方案

卡铂+紫杉醇(对癌肉瘤为1类证据) 卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗(对III/IV期或复发的HER2阳性 的浆液性腺癌，曲妥珠单抗可用美国FDA批准的生物 类似物替代)

其他推荐的方案

卡铂+多西他赛(多西他赛可用于有紫杉醇使用禁忌的患者) 顺铂+多柔比星(第1天水化、利尿) 顺铂+多柔比星+紫杉醇(仅用于晚期和复发患者，因毒性较大，应用不广) 卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗(仅用于晚期和复发患者，贝伐珠单抗可用美国FDA 批准的生物类似物替代)

异环磷酰胺+紫杉醇(癌肉瘤) 顺铂+异环磷酰胺(癌肉瘤)

《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期

选择化疗方案包括紫杉醇联合异环磷酰胺或顺铂 联合异环磷酰胺。对于一线含铂药物治疗失败后 的患者，目前尚未有高级别的证据确定有效的二 线标准治疗方案。因此，对于这些患者应强烈鼓 励其参加临床试验。

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8.3 激素治疗方案[28](表5) 高效孕酮如醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮是子宫

内膜癌激素治疗的主要药物，其他药物包括雌激 素受体调节剂如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂阿那 曲唑和来曲唑等。

首选方案

醋酸甲羟孕酮/他莫昔芬(交替) 醋酸甲地孕酮/他莫昔芬(交替) 孕激素类单药:

醋酸甲羟孕酮

甲地孕酮

左炔诺孕酮宫内装置

(适用于部分保留生育功能的患者)

芳香化酶抑制剂

他莫昔芬

氟维司群

8.4 生物标志物导向的二线系统治疗[28]

曲妥珠单抗:对于III/IV期和复发的子宫内 膜浆液性癌，并且人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)表达 阳性的患者，可在卡铂联合紫杉醇方案的基础上 加入曲妥珠单抗。

帕博丽珠单抗:用于肿瘤突变负荷高 (tumor mutation burden-high，TMB-H)或 MSI-H/dMMR，前线治疗后进展，或没有满意 替代治疗方案、无法切除的转移性子宫内膜癌 患者。

纳武单抗:适用于dMMR的复发、转移或高 危型子宫内膜癌患者。

仑伐替尼+帕博丽珠单抗:用于晚期或复发 性子宫内膜癌，不存在MSI-H或dMMR，没有手 术或放疗治愈的可能性，并且在前次系统治疗后 进展的患者。

拉罗替尼或恩曲替尼:用于治疗NTRK基因 融合阳性的患者。

9 复发和转移子宫内膜癌的治疗

对复发患者，通常以系统治疗为主，需要综 合考虑复发的部位、病灶数量、既往是否接受过 放疗、相关分子指标等情况，由MDT会诊讨论制 定治疗方案。常用的治疗方法包括放疗、手术治 疗、化疗、分子靶向药物和激素治疗等。

表 5 子宫内膜癌激素治疗方案(引自NCCN 宫体肿瘤指南2021.V1)

其他推荐的方案

维罗莫司/来曲唑 (用于子宫内膜样癌患者)

9.1 局部复发的治疗

9.1.1 既往未接受过放疗或仅接受近距离放疗

(1) 外照射放疗通常是未接受过放疗患者局部 复发的首选治疗方法，必要时可联合阴道近距离

放疗和(或)系统治疗。

(2) 手术切除复发病灶，切除后可酌情考

虑给予术中放疗(intraoperative radiotherapy， IORT)[33-35]，如盆侧壁病灶或包膜外受累的转 移淋巴结切除后，可给予针对瘤床的IORT。术 后治疗:1 病变局限在阴道或者阴道旁，术后给 予外照射，可联合阴道近距离放疗或系统治疗; 2 病变局限在盆腔或腹主动脉旁淋巴结，术后给 予外照射，并联合系统治疗;3 上腹部病灶术后 无肉眼可见的残留，给予系统治疗;4 上腹部病 灶术后有肉眼可见的残留者，应给予系统治疗。 必要时酌情给予局部放疗，上腹部的外照射放疗 应慎重选择。

对既往仅接受过阴道近距离放疗的患者，处 理同初治未接受过放疗的患者。 9.1.2 放疗野内的复发

对放疗野内孤立可切除的复发病灶，可选 择手术切除，联合系统治疗。再程放疗需十分谨 慎，应根据复发病灶范围、以前的放射野和距 离、以前放疗的时间进行个体化治疗。更多的再 程放疗是采用组织间插植近距离放疗或IORT，

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特别是对局限在阴道残端或盆侧壁的病灶。对 个别经过充分评估的病例，再程外照射放疗、立 体定向放疗、质子或重离子治疗也是一种可以考 虑的选择，特别是盆侧壁或淋巴结转移病灶。通 常都需要联合系统治疗。

9.2 远处转移

9.2.1 孤立病灶 对远处复发的孤立病灶可考虑手术切除和

(或)外照射，联合系统治疗。如果不适合采用 局部治疗，或多次复发，可参照广泛转移的治疗 方式(见9.2.2)。

9.2.2 广泛转移

对有广泛转移病灶的患者，无论是初治， 还是复发，都应以系统治疗、特别是化疗为主。 对于无症状的低级别肿瘤或ER/PR阳性的患者， 可考虑采用激素治疗[36-37];对有症状，或G2、 G3，或肿瘤较大的患者，建议化疗，并进行肿 瘤相关基因检测，以指导靶向药物治疗。必要 时也可考虑给予局部姑息放疗[38-40]。 10 子宫内膜癌患者治疗后的随访 10.1 随访周期

大多数复发出现在治疗后3年内。因此，在 治疗结束后的2~3年内，应每3~6个月复查1次， 之后每半年1次，5年后每年1次。 10.2 随访内容

1 询问症状:有无阴道出血、血尿、血便、 食欲减退、体重减轻、疼痛、咳嗽、呼吸困难、 下肢水肿或腹胀等。

2 体格检查:每次复查时应特别注意进行全 身浅表淋巴结检查和妇科检查。

3 对无症状患者，不推荐常规进行阴道细胞 学检查，特别是短期内接受过近距离阴道放疗后 的患者。

4 CA125、HE4检测。

5 影像学检查:可选择B超(腹部、盆 部)、增强CT(胸部、腹部、盆部)或MRI检 查，必要时行全身PET/CT检查。 10.3 健康教育

应向患者宣教健康生活方式，指导饮食营

养，鼓励适当的性生活(包括阴道扩张器、润滑 剂的使用)，评估其他合并疾病如糖尿病、高血 压等情况，注意治疗的远期不良反应处理等。